Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen ist ein spezielles Betrugsdelikt, bei dem Ärzte, Krankenhäuser, Apotheker und Pharmafirmen Vergütungen für nicht erbrachte Leistungen erzielen.
Auch das Erschleichen von medizinischen Leistungen mit fremden, gefälschten oder gestohlenen Versichertenkarten fällt darunter. In den letzten Jahren hat die Zahl der diesbezüglichen Ermittlungsverfahren in Deutschland zugenommen; die amtliche Statistik weist für 2003 13781 Fälle aus, das sind 1374 mehr als 2002; der geschätzte Schaden beträgt 155 Mio Euro.
In Deutschland werden die Leistungen, die der Arzt an einem Patienten erbracht hat, von diesem selbst erfasst und der für ihn zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung (KV) übermittelt. Von der KV werden die Abrechnungsdaten anonymisiert an die zuständigen Kassen weitergeleitet. Der Patient erhält zwar auf Wunsch eine “Leistungs- und Kosteninformation” (Patientenquittung); die Erfahrung zeigt, dass nur selten solche Quittungen tatsächlich verlangt werden.
Die Kontrolle der Abrechnungen ist somit praktisch nur über Stichproben und statistische Methoden möglich.
Die Krankenkassen erleiden durch falsche Berechnung von Leistungen letzlich keinen Schaden, da sie einen Pauschalbetrag pro Versicherten (nicht Patient) an die KVen überweisen. Die KVen haben die Aufgabe, dieses Geld entsprechend der jeweiligen Leistung an die einzelnen Ärzte zu verteilen.
Falschabrechnungen einzelner Ärzte schädigt deren Kollegen im zugehörigen KV-Gebiet. Beim Abrechnungsbetrug von Apothekern sieht die Sache allerdings anders aus: die in Rechnung gestellten Medikamente werden den Apotheken von den Kassen bezahlt.
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